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医学专家过度治疗现象加剧看病贵

2018-12-03 15:46:12

医学专家:过度治疗现象加剧看病贵

在德国,95%的心脏导管实现了重复使用,而我国全是一次性的。如果对于高质量的消耗品,包括肾脏透析用品等,能规范消毒、加工处理——这在生物技术上没有任何困难,可以避免浪费,降低医疗成本。现在,一些欧洲国家和美国都在考虑医疗器材重复使用的问题。德国已全面实行医疗器材重复使用,这在德国已不仅仅是一种消毒技术,它还成为德国环保型、节约型经济发展模式的典范。美国也将这个问题提上了议程。我国却没人讨论这个问题。   上周,中国经济、搜狐等机构联合发布的“全国两会民生系列调查”显示,新医改实施后,居民表示“看病贵”问题略有缓解,但仍是医疗难点。对于目前就医存在的问题,44.3%的京沪穗三市居民“看病贵”。37.2%的居民对医改的愿望,是通过医保解决大部分医疗费用,降低个人支付水平。   然而,着名心血管病专家、北京大学人民医院心脏中心主任胡大一教授,在近日接受中国青年报专访时却表示,要切实减轻民众医疗负担,不能仅靠降低费用。   做一次心脏冠状动脉CT检查,放射线量相当于拍了750次X线胸片   中国青年报:在您看来,医生给患者看病的基本流程应该是怎样的?   胡大一:大致分五个步骤:   ,详细询问病人的病史,同病人沟通,这也是重要的一步;   第二,物理诊断,具体分为“望”——看看病人有没有黄疸贫血等;“触”——触摸病人的胸腹部;“叩”——叩叩他的肺部和心脏部位;“听”——就是使用听诊器。   第三,用一些基本技术检查和诊断疾病,比如做心电图、拍胸大片,这些技术通常经过多年临床运用,对诊断有价值且成本很低;   第四,让病人做无创伤性的辅助检查,比如做运动平板测试、超声心动图检查;   ,才是让患者做CT(电子计算机X射线断层扫描技术的简称,一种功能齐全的病情探测仪器——编者注)、冠状动脉造影等成本很高且有创伤的检查。   我在美国学习期间,的收获就是看到了这个诊断流程。其实,对经验丰富的医生来说,通过前面四个步骤就能诊断大部分疾病,一步完全没必要。但现在不少医生的诊断过程本末倒置了,问诊三句半,立刻就让病人做CT、造影、核磁。   很多医生忽视了基本的东西,过度依赖技术解决常见病,把疑病留给精密仪器。我在一次评审高级职称的会议上,居然看到有医生很自豪地说,他近十年都没戴过听诊器。我不知道他是如何当心脏科医生的。而据我了解,不戴听诊器诊断,还真不是个别现象。我还曾听某大学知名教授说:“CT和造影就像是日光灯,听诊器就像是煤油灯。我们为什么要抛弃日光灯,回到煤油灯的时代?”这话我很不赞同。   现在生物医学技术发展很快,医生离人文、离病人越来越远。我们社会存在的医患关系紧张问题,也与一些医生忽视问诊阶段、忽视与病人的沟通有关。医生盲目依赖技术,会拉开与病人的距离。   中国青年报:一些人可能觉得很正常啊,既然一些先进的医疗技术就能取代“望、触、叩、听”等环节,那干吗非要浪费时间?   胡大一:很多人觉得,CT、造影等检查是无害的,可以随便做。事实上,这些检查的成本高、创伤大,还可能给病人带来性伤害。比如做一次心脏冠状动脉CT检查,放射线量相当于拍了750次X线胸片,这对一些并不需要做CT检查的年轻人,尤其是年轻女性来说,不但起不到作用,还会浪费医疗经费,更重要的是,这会给病人带来一生的癌症风险。   这就是所谓的“过度治疗”,即病人不需要的,甚至会带来负面危害的检查和治疗。   在德国95%的心脏导管实现了重复使用,而我国全是一次性的   中国青年报:“过度治疗”的情况普遍吗?   胡大一:普遍。美国有,印度有,中国也有;30年前有,10年前有,今天还有。   两名美国医学专家今年年初发表文章,举了两个极端例子来说明“过度治疗”。一个例子是讲,一名50多岁的美国男性患者,在短短5年时间,做了50多次心脏造影,换了27个心脏支架——中国的纪录是13个支架。   另一个例子是,一名48岁的美国女性,因为胸疼去看病,先做了CT检查,发现心脏冠状动脉有些似是而非的病变,又去做造影,还做了心脏搭桥手术。搭桥后,桥血管出现血栓,病人出现休克,终只能做心脏移植手术。其实,这个人本来只是得了焦虑症。   我们社会也有很多“过度治疗”现象。我国每年约有8万人死于抗生素滥用,约20万人死于药物滥用。很多人一感冒发烧就去输液,医院里到处都是输液的人。这在美国、欧洲、印度、古巴是看不到的。现在还有个值得注意的现象,不少老年人即使没病,也会定期去医院输液,因为他们认为,输液可以稀释血液,防止脑血栓,这其实是有害无益的。   中国青年报:为什么会出现“过度治疗”?“过度治疗”现象会产生什么后果?   胡大一:首先,我们要体谅一些医生的苦衷和困惑。“过度治疗”有时很难避免,医学中存在大量未知领域,很多疾病的具体原因不清楚。比如90%的高血压患者,我们都说不清患病的具体原因。为此,一些医生难免使用不需要的技术。有的医生是抱着对患者负责的态度,把撒得稍微大一些,为的是捞着鱼。   我们也不能忽视,目前传统的医学模式很容易让医生产生“科学主义”、“技术至上”的观念和生物技术崇拜。举个例子,一个经常胸闷、心悸的年轻女性,医生对她的诊断可能出现两个流程:   流程一,医生单纯地从生物学角度思考,建议她做心电图、CT、造影,但终可能发现患者均属正常。于是医生说,我用的技术帮你摘掉了冠心病的帽子。但结果是,病人的疾苦没有解决,没必要的检查还给她带来一生的癌症风险。   流程二,如果医生经过了培训,不但会考虑病人得病的生物因素,还会考虑心理和社会因素等,可能就会打开视野、跳出怪圈。他也许会发现她没有冠心病的家族史,也没有其他危险因素,得冠心病的几率极小。那么,这种症状很可能是由焦虑、惊恐引起的。如果他拿量表给病人测量,再多交谈几次,可能也会给病人摘掉冠心病的帽子,并开一些治疗心理疾病的药物。这样,患者免掉了很多成本高、有创伤的检查,而且感到很温馨,实现了“医患和谐”,还治好了病。   另外,“过度治疗”与医疗体制的趋利性有关。现在很多医院攀比毛收入,如果一家医院买了CT机、造影机,他们就会想,这台机器必须要用,多少年内要收回成本。科室和医生的奖金也直接和开出的药品和检查单挂钩。如果医生不能完成医院分派的“指标”,会被扣奖金。   再比如心脏支架,一种是两三千元的金属裸支架,还有一种是上万元的药物支架。这两种支架各有利弊,不同人、不同病症应选择不同的支架。在美国,20%~30%的比例是使用金属裸支架,在德国和瑞典,金属裸支架使用比例为50%左右。但中国的情况是,大家一窝蜂地、近100%地使用药物支架。因为医生可能说,便宜没好货。为这个问题,我多次提出要改革,但还是很难解决。厂家卖两三千元的支架,利润空间小,贵的支架利润空间大。医院也是一样,卖贵的支架,从医院到科室到个人,都能得到更多经济利益。   大家可能不愿正视这样一个非常冷酷的事实——各种利益链的存在,终伤害的是患者利益和公众健康,这是我不能忍受的!   中国青年报:有人提出,“过度治疗”还与普通民众盲目信赖技术有关,这也让一些医生感到有压力,如果有高端技术不用,很难获得病人信任。   胡大一:是的。我看到的情况是,很多医生认为放支架是治疗一些心脏病的方法,很多病人也是这么想的,不放支架他还不放心。医患双方都对技术存在过度崇拜。特别是有钱的、医保条件比较好的人,你不给他做贵的检查他还不干。现在有少数医院,不是按病人需要和具体病情进行体检,而是看病人能付多少费用,然后就像打包一样,给你介绍各种“档次”的检查。其实在医学领域,便宜是有好货的,关键是看病人适合什么。   所以,“看病贵”问题不仅是医疗费用高的问题,过分依赖技术、对病人进行“过度治疗”也会推高医疗费用。我们应该热爱技术,但绝不能盲目崇拜技术。   另外,医疗消耗品不能重复使用,也间接抬高了医疗费用。在德国,95%的心脏导管实现了重复使用。而在我国心脏导管全是一次性的。如果对于高质量的消耗品,包括肾脏透析用品等,能规范消毒、加工处理——这在生物技术上没有任何困难,可以避免很大的浪费,降低医疗成本。   现在,一些欧洲国家和美国都在考虑医疗器材重复使用的问题。德国已全面实行医疗器材重复使用,这在德国已不仅仅是一种消毒技术,它还成为德国环保型、节约型经济发展模式的典范。美国也将这个问题提上了议程。我国却没人讨论这个问题。   我国心脏支架使用量连续3年每年增加6万个,老百姓心血管病死亡率却逐年上升   中国青年报:过度依赖技术不仅推高医疗费用,还不一定能起到好的治疗作用。我看到北京肿瘤医院的一项统计资料:20年前,胃癌诊断通过纤维胃镜、常规活检病理诊断等只需440元,而现在基础诊断就需要2830元。胃癌化疗从20年前每人次平均100元,提高到现在的15050元。但胃癌病人的5年生存率比起20年前反而下降了。   胡大一:芬兰一名心脏病医生和他的团队,在与当地政府、企业的合作下,用了35年时间倡导民众改变生活方式。比如,先倡导人们吃面包时逐渐减少涂黄油的量,接着通过立法,反对反式脂肪酸物质进入食品,提倡民众吃植物油。35年后,人们的期望寿命延长了十几年,冠心病患者减少了80%。他们发现,对寿命延长贡献的不是心脏支架,不是更多的药物,而是发动社会各种资源,促进全民健康。   我国心脏支架使用量连续三年每年增加6万个,老百姓的心血管病死亡率却逐年上升。要降低这类疾病的发病率和死亡率,关键还在于预防。美国和芬兰做过调查,对于心肌梗死死亡率的降低,民众血压下降的贡献率约占24%,降血脂和降胆固醇的贡献率在18%左右,全民戒烟贡献了约12%,加强运动占到了6%~7%。而做心脏支架、搭桥手术,对死亡率下降的贡献率仅占3%~5%。   中国青年报:我们如何从根本上解决“过度治疗”问题?   胡大一:要根本解决这个问题,得从医学教育和医疗服务模式的改造做起。现在大学里的医学生,学的大多是生物技术方面的知识和技能,缺少人文教育。   在现在的医学院里,我们越来越把医学当成是生物技术学科,流行病学、预防医学等专业都是分开教学,学生的人文内涵越来越少。这其实是从一开始就为“科学主义”和“技术至上”的观念埋下了祸根。   现在的医疗体制也需要改革。在新加坡,医生如果让患者做3个以上心脏支架,必须书面说明理由。如果医生没有给出合理的理由,或做了更贵的支架,他的行医资格会受到质疑。新加坡还规定了那些病做搭桥、那些病做支架,如果本来该搭桥的病人给上了支架,医生也必须书面说明原因。如果说不清楚,医保将拒付费用,医生还可能被吊销行医资格。在这些方面,我国的相关政策亟待完善。

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